Introduire une demande

Introduire une demande de vœu

Réaliser le rêve d’un enfant gravement malade,
c’est apporter une parenthèse enchantée à toute une famille

Votre enfant est gravement malade ou vous faites partie de l’équipe médicale
qui s’occupe d’un enfant gravement malade qui souhaite réaliser son rêve ?
Complétez la demande de  vœu.

Qui peut bénéficier d'un vœu ?

Pour pouvoir l’aider à décrocher son étoile, nous devons toutefois mentionner quelques règles pour que nous puissions prendre en considération la demande de vœu de l’enfant. Celui-ci doit :

  • être âgé(e) entre 3 et 18 ans, 
  • être gravement malade,
    (si vous avez des questions sur l’éligibilité d’une maladie pour un vœu, contactez notre référent médical, Dr Georges SAMOURI voeux@makeawishsud.be
  • ne pas avoir déjà eu un vœu réalisé par Make-A-Wish® ou une autre association, 
  • être domicilié(e) en Belgique.

Comment introduire une demande de vœu ?

Veuillez compléter le formulaire en ligne ci-dessous. Notre responsable des vœux prendra contact avec vous.
Merci également d’informer le médecin de votre enfant de votre démarche.

ENFANT

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VŒU DE L'ENFANT

Veuillez noter qu'en cas de réponse positive, Make-A-Wish Belgium South ne pourra réaliser ce vœu afin de permettre à un maximum d'enfants de réaliser leur vœu.
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Les fichiers doivent peser moins e 2 Mo. Extensions autorisées : jpg, jpeg, png, gif, bmp, tif, txt, rtf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx

TITULAIRE DE L'AUTORITÉ PARENTALE

MÉDECIN DE L'ENFANT

Les données communiquées dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement de données à caractère personnel par Make-A-Wish Belgium South ainsi que par la Fondation Make-A-Wish International aux fins de procéder à la gestion administrative des demandes de vœu en vue, le cas échéant et dans la mesure du possible, d'y répondre et de les satisfaire.

Combien font 2+9 ?

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